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カウンセリングシート
Test Taro
2023-11-08T17:17:57+09:00
20%
基本情報
名前
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名前（ふりがな）
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メールアドレス
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連絡可能な電話番号
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生年月日
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年齢
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性別
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男性
女性
身長
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体重
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ファスティングについて
ファスティングの経験はありますか？
*
はい
いいえ
これまでしたファスティングの回数は？
これまでしたファスティングの期間は？(日数で回答してください)
ファスティング中、何かトラブルはありましたか？
ダイエットの経験はありますか？
*
はい
いいえ
これまでにしたダイエット方法を教えてください
次にすすむ
健康状態について
現在妊娠中ですか？
*
はい
いいえ
現在治療中、経過観察中の病気・持病はありますか？
*
はい
いいえ
治療中、経過観察中の病気・持病について具体的にご記入ください
アレルギー性疾患はありますか？
*
はい
いいえ
アレルギー性疾患について具体的にご記入ください
服用中の薬・漢方薬はありますか？
*
はい
いいえ
服用中の薬・漢方薬について具体的にご記入ください
摂取しているサプリメントはありますか？
*
はい
いいえ
摂取しているサプリメントについて具体的にご記入ください
健康の為にしていることはありますか？
*
はい
いいえ
健康の為にしていることについて具体的にご記入ください
現在のお悩みは？
それに対して気をつけていることはありますか？
次にすすむ
食事状況について
よく食べるもの
玄米
発芽玄米・雑穀米
白米
パン
麺類
肉類
魚類
青魚
豆腐・豆
コンビニ系
インスタント食品
冷凍食品
野菜
牛乳
ヨーグルト
発酵食品
海藻
スナック菓子
チョコレート菓子
クッキー
コーヒー
マーガリン
甘いものが好き
ジュース類
その他
その他（具体的な食品）
甘いものについて
ほぼ毎日食べる
よく食べる
時々食べる
あまり食べない
外食日数
ほぼ毎日
週1~2回
週3~5回
昼は外食
料理をする回数
ほぼ毎日
週1~2回
週3~5回
次にすすむ
生活習慣について
排便について
毎日
2~3日に1回
その他
薬に頼る
日々のストレス
強く感じる
感じる
あまり感じない
全く感じない
飲酒について
飲まない
たまに飲む
飲む
かなり飲む
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